Oogkliniek Brugge: specialist in de behandeling van keratoconus
Wat is de oorzaak van keratoconus?
De vermoedelijke oorzaak van keratoconus is multifactorieel: enerzijds is er een (beperkte) genetische basis: het hoornvlies van iemand met keratoconus is minder stevig dan bij anderen. Maar het verzwakt hoornvlies op zich is niet het hoofdprobleem, keratoconus ontstaat pas als deze mensen ook echt in hun ogen beginnen te wrijven. Door het regelmatig wrijven in de ogen begint het hoornvlies verder te verdunnen, te verzwakken en gaat die in een verder stadium beginnen te vervormen. Dat maakt dat het zicht waziger en waziger wordt. Vaak is er ook een link met allergie: mensen met allergie hebben meer jeuk, wrijven meer en hebben ook meer onstekingseiwitten in het traanvocht, wat het hoornvlies ook verder verzwakt.
De eerste stap bij de diagnose van keratoconus is dan ook stoppen met de ogen wrijven. Als keratoconus vroegtijdig ontdekt wordt, volstaat het meestal om gewoon hiermee te stoppen. We proberen in onze praktijk de diagnose zo vroeg mogelijk te maken door jonge mensen met een onregelmatige afwijking snel te screenen voor keratoconus.
Keratoconus: de symptomen
De symptomen van keratoconus hangen af van het stadium. In het beginstadium merk je als patiënt eigenlijk niets. We gaan op de scan wel al een vervorming van het hoornvlies zien, maar het zicht is nog voldoende. Dit noemt ‘forme fruste keratoconus’. We zien dit soms bij patiënten die op screening komen om hun ogen te laten laseren. Wanneer de patiënt dan stopt met wrijven is dit meestal al voldoende en neemt de keratoconus niet meer toe.
Bij graad 2 en 3 keratoconus wordt het zicht van de patiënt al waziger. Meestal wordt in dit stadium de diagnose gesteld. Vaak kunnen we dit waziger zicht nog voldoende goed krijgen met een bril aan te passen of contactlenzen.
Bij graad 4 keratoconus is het zicht fors aangetast, vaak 3/10 of lager. Een bril is sowieso niet meer voldoende om het zicht goed te krijgen, vaak zijn dan speciale contactlenzen (harde lenzen of sclerale lenzen) de enige mogelijkheid.
Evolutie van keratoconus
De evolutie hangt af van het stadium van keratoconus, van de leeftijd en van het wrijven van de patient. We zien dat wanneer een keratoconus in een vroeg stadium ontdekt wordt, het meestal al voldoende is wanneer de patient stopt met wrijven. De vervorming van het hoornvlies zal dan niet meer toenemen en de last blijft uiteindelijk beperkt.
Wanneer de keratoconus echter verder gevorderd is, is vaak de kans groot dat de keratoconus kan toenemen ook wanneer de patiënt absoluut stopt met in zijn ogen te wrijven. Een hoornvlies is namelijk vrij stevig wanneer zijn vorm nog regelmatig is. Wanneer die al dunner en onregelmatiger geworden is kan het zijn dat de vervorming (en het waziger zicht) spontaan verder gaan toenemen. Dan zijn we verplicht om dit hoornvlies te behandelen met crosslinking om deze steviger te maken. Vergelijk het met de boog van een gewelf: wanneer de boog niet meer perfect is kan deze instabiel worden.
Leeftijd is een heel belangrijke parameter. Een jong hoornvlies is namelijk nog vrij soepel, een hoornvlies van iemand van 40 is al veel steviger. Dit is omdat zonlicht ervoor zorgt dat de collageenvezels in het hoornvlies sterker aan elkaar groeien (‘crosslinking’) en het hoornvlies dus steviger wordt. Daarom is de kans groot dat een keratoconus op jonge leeftijd (20 jaar) nog erger wordt, op 40 jaar is die kans al een pak kleiner. Dat proces kunnen we ook kunstmatig versnellen: wanneer we zien dat de keratoconus toeneemt, dan gaan we met een speciaal UV licht het hoornvlies gaan ‘crosslinken’. We gaan dus de natuurlijke evolutie versnellen om het zicht te stabiliseren.
Behandelingen voor keratoconus
Geen last en voldoende zicht met bril en zachte contactlenzen
Hierbij blijven we conservatief: de patiënt moet wel sowieso stoppen met wrijven in de ogen. We volgen de keratoconus verder op met regelmatige scans om eventuele achteruitgang toch vroeg op te merken en te behandelen. Een vroege diagnose is dan ook extreem belangrijk bij keratoconus: in een eerste fase is het voldoende om gewoon (maar wel absoluut) te stoppen met wrijven en dan stopt de toename van de keratoconus. Is de situatie echter verder gevorderd, dan wordt het hoornvlies instabiel en dan gaat de achteruitgang verder, zelf wanneer de patiënt stopt met wrijven.
Onvoldoende zicht met de bril of zachte contactlenzen
In deze fase is de onregelmatigheid van het hoornvlies al te groot om nog te kunnen compenseren met een bril of contactlenzen. Hier kan je alleen nog met harde contactlenzen die onregelmatigheid wegwerken. Deze worden dan aangepast door gespecialiseerde opticiens die ervaring hebben met het aanpassen met lenzen voor keratoconus. Vaak zijn er een paar aanpassingsbeurten nodig eer het zicht en het comfort goed zijn met deze speciale lenzen.
Toename van de keratoconus op de scan, of een heel jonge leeftijd bij diagnose
Bij elke patiënt die progressie heeft van de keratoconus, of een groot risico op progressie (zoals jonge leeftijd) zullen we dan crosslinking en/of intacs overwegen om het vervormde hoornvlies en het zicht te stabiliseren. Het voornaamste doel van crosslinking is dus om de situatie te stabiliseren en de achteruitgang te stoppen. Er bestaan 2 soorten crosslinking:
- de klassieke vorm: de “epi-off” crosslinking. Hierbij verwijderen we eerst de oppervlakkige cellen van het hoorvlies (het epitheel, vandaar de naam epi-off). Dan druppelen we riboflavine op het hoornvlies en vervolgens belichten we het hoornvlies gedurende 10 minuten met een speciaal UV licht. Deze techniek werkt zeer goed, het nadeel is meer pijn (3 dagen) en een langere hersteltijd (waarvan je de eerste week werkonbekwaam bent).
- de nieuwere vorm: de “epi-on” techniek. Hierbij worden de oppervlakkige cellen niet verwijderd, maar wordt een speciaal riboflavine gedruppeld dat door het epitheel kan en vervolgens gaan we het hoornvlies met UV licht belichten. Het grote voordeel is een veel sneller herstel: irritatie gedurende 2 dagen en een veel kortere hersteltijd. Er is ook minder risico op infectie. Vroeger werd deze techniek veel minder toegepast omdat ze minder effectief was: epi-off had een efficientie van 90 a 95%, de epi-on vorm slechts 60 a 70%. Met de nieuwste protocollen echter kunnen we epi-on uitvoeren met quasi hetzelfde effect. Daarom zal tegenwoordig de epi-on techniek onze standaard keuze zijn.
- Zo’n crosslinking kunnen we dan soms combineren met een laserbehandeling: we gaan de laser gebruiken om de onregelmatigheid van het hoornvlies wat af te vlakken. Dit noemt het Athens protocol en dit gaan we toepassen bij duidelijk onregelmatige keratoconus.
- Een alternatieve vorm van crosslinking is het ELZA-PACE protocol, dat nu nog in studiefase zit. Hierbij wordt de top van de keratoconus zelf heel sterk gecrosslinkt waardoor de onregelmatigheid afneemt. Op dit moment wordt deze alleen nog maar in het ELZA instituut in Zwitserland uitgevoerd.
We gaan voor elk van onze patiënten de meest geschikte techniek kiezen om een zo goed mogelijke stabiliteit te bereiken en, wanneer mogelijk, het zicht te verbeteren.
Onvoldoende goed zicht met harde contactlens, of teveel last van de zachte contactlenzen
Wanneer het slechte zicht storend is, hebben we nog verschillende opties bij keratoconus. We zien in verschillende studies dat een combinatie van 2 à 3 behandelingen de gezichtsscherpte vaak duidelijk beter maakt. Dit is afhankelijk van veel parameters, maar meestal verkiezen we om eerst intacs te plaatsen, om zowel het hoornvlies weer steviger te maken als de grote afwijkingen af te vlakken.
In een later stadium (een 6-tal maand later) wordt crosslinking uitgevoerd om de stabiliteit maximaal te krijgen. Op hetzelfde moment, of in tweede tijd kan met de excimerlaser nog enkele micrometers van het deel van het hoornvlies afgeschaafd worden (PRK) om het gezichtsveld met bril zo goed mogelijk te maken.
Dergelijke chirurgische behandelingen van keratoconus zullen nooit als doel hebben om de bril of zachte contactlenzen overbodig te maken. Wel zien we dat deze in 70% van de gevallen het kijken mét bril of lenzen duidelijk scherper maakt. In 25% zal er geen verschil zijn, en in 5% kan er een achteruitgang in het ene oog optreden.
Zeer forse keratoconus of weinig gezichtsscherpte na crosslinking of intacs
Hierbij is een hoornvliestransplantatie nodig, ofwel alleen voor het bovenste laagje (DALK of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), ofwel een hoornvlies (cornea) van volledige dikte (PKP of Penetrating KeratoPlasty).