Keratoconus is een degeneratieve aandoening van het hoornvlies, waarbij het hoornvlies progressief dunner wordt en daardoor ook steiler wordt (“conical shaping”). Keratoconus begint vaak vanaf de puberteit, en blijft meestal in de eerste jaren onopgemerkt. Er ontstaat dan een toenemende bijziendheid (zicht scherp dichtbij maar niet veraf) die nog goed met een bril kan gecorrigeerd worden. Wanneer de keratoconus echter meer en meer toeneemt kan een bril de vervorming van het zicht nog onvoldoende corrigeren.

De oorsprong van keratoconus is multifactorieel: enerzijds is er een (beperkte) genetische basis. We merken dat dit het meest voorkomt bij mensen van Mediterraanse roots. Anderzijds is de belangrijkste uitlokkende factor wrijven in de ogen. Door veelvuldig te wrijven (meestal door allergie of door gewoonte) zal een flexibeler hoornvlies meer en meer verdunnen en van vorm veranderen. De eerste stap bij de diagnose van keratoconus is dan ook een absolute verbod om in de ogen te wrijven.  Als keratoconus vroegtijd ontdekt wordt, volstaat het meestal om gewoon te stoppen met wrijven. We proberen in onze praktijk de diagnose zo vroeg mogelijk te maken door jonge patienten met een onregelmatige afwijking snel te screenen voor keratoconus. Vaak echter wordt de diagnose pas laat gesteld, mede omdat de zichtvermindering in het begin gewoon met een bril kan worden opgelost. Hierdoor raakt de patient niet bij de oogarts, en wordt de diagnose niet gesteld.

Keratoconus is een moeilijk voorspelbare aandoening. Zeldzaam is er een duidelijke familiale link, en is het de moeite waard om ook familieleden te screenen. Meestal is dit echter louter toevallig, en merken we een duidelijk verhaal van zeer frequent in de ogen te wrijven. Deze aandoening start meestal bij adolescenten (kan vanaf 14 jaar) waarbij het minimaal aanwezig is, om dan progressief toe te nemen.  Soms komt het echter pas tot uiting bij 40-plussers, vaak na een periode van intens in de ogen te wrijven.

In onze praktijk wordt routinematig een hoornvliesscan genomen net voor een cataractingreep (wat meestal voorkomt bij 70-plussers), en daar zien we toch in een paar percent van de patiënten mensen met een lichte aanleg tot keratoconus. Die is dan nooit volledig tot uiting is gekomen. Keratoconus is dus een heel breed spectrum, waarvan er veel gevallen onder de radar blijven.  Die moeten we dan ook niet behandelen. Een zeldzame variant van keratoconus noemt keratectasie. Dit komt voor bij patiënten die zich ooit hebben laten laseren, maar nadien te veel en te fors in de ogen wrijven. Ook hierbij kan dan een verdunning ontstaan die lijkt op keratoconus.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Een vroege diagnosestelling van keratoconus is belangrijk voor een goede behandeling. Als de diagnose in een vroeg stadium gebeurt, kan het zijn dat gewoon door te stoppen met wrijven de aandoening al stabiliseert. Voordat er grote last ontstaat.  Blijkt het hoornvlies toch nog achteruit te gaan, kan corneale crosslinking of intacs overwogen worden.  De diagnose gebeurt door een hoornvliesscan. Wij nemen zowel een Pentacam scan (zie hieronder) als een OCT tomografie van het hoornvlies. Dit laat ons toe de kleinste afwijking of verandering te detecteren.

Bij patiënten met een hogere graad van astigmatisme, of onregelmatig astigmatisme, zal dan ook frequent dit onderzoek uitgevoerd worden. Indien blijkt dat de aandoening toeneemt, wordt dit behandeld om ernstigere stadia te verhinderen.  Elke patient die voor gewone raadpleging komt, wordt eerst gescreend door onze ‘autorefractor’. Dit toestel meet niet alleen de sterkte (dioptrie) van de ogen, maar meet ook de optische kwaliteit. Als dit verminderd is bij een jonge patient, kan dat wijzen op een (beginnende) keratoconus en gaan we dus een scan nemen om dit te screenen.

Normaal hoornvliesBeginnend keratoconusGevorderd keratoconus
Licht onregelmatige afwijkingen zijn zichtbaar op
een cornea scan of cornea topografie. De patient
merkt zelf niet veel van de afwijking, en ziet met
bril 10/10.
Duidelijke onregelmatige afwijkingen op het
hoornvlies, vooral hoger astigmatisme. De bril
kan het zicht niet meer voldoende goed
corrigeren. Voor het beste zicht is dan een
aanpassing nodig van een harde contactlens,
waardoor het optische oppervlak van het oog
weer volledig regelmatig wordt.

Het stadium van keratoconus, de leeftijd en de last die de patiënt heeft, zal bepalen hoe we juist verder gaan opvolgen of behandelen. De verschillende mogelijkheden (harde contactlenzen, crosslinking, intacs en cornea ent) staan verder uitgelegd bij “behandelingsopties”.

Geen last, en voldoende zicht met een brilHierbij blijven we conservatief: de patiënt moet wel sowieso stoppen met
wrijven. We volgen verder op met regelmatige scans om eventuele
achteruitgang toch vroeg op te merken.
Onvoldoende zicht met een brilIn deze fase zijn de onregelmatigheden in het hoornvlies al groter,
waardoor een bril dit niet meer kan corrigeren. Hierbij gaan we harde
contactlenzen laten aanpassen om toch een voldoende zicht te bekomen.
Toename van de keratoconus op de scan, of een heel jonge leeftijd bij diagnoseBij elke patient die progressie heeft van de keratoconus, of een groot risico
op progressie (zoals jonge leeftijd) gaan we dan crosslinking en/of intacs
overwegen om het zicht te stabiliseren
Onvoldoende goed zicht met harde contactlenzen, of teveel last van de contactlenzenWanneer het slechte zicht storend is, hebben we nog verschillende opties.
We zien in verschillende studies dat een combinatie van 2 a 3 behandelingen
het zicht vaak duidelijk beter maakt. Dit is afhankelijk
van veel parameters, maar meestal verkiezen we om eerst intacs te
plaatsen, om zowel het hoornvlies weer steviger te maken als de
grote afwijkingen af te vlakken. Een 6-tal maand later wordt
crosslinking uitgevoerd om de stabiliteit maximaal te krijgen. Op
hetzelfde moment, of in tweede tijd kan met de excimerlaser nog
enkele micrometers van het hoornvlies afgeschaafd worden (PRK)
om het zicht met bril zo goed mogelijk te maken.Dergelijke behandelingen gaan nooit als doel hebben om de bril
overbodig te maken. Wel zien we dat deze in 70% van de gevallen het
zicht mét bril duidelijk scherper maakt. In 25% zal er geen verschil
zijn, en in 5% kan er een verslechtering optreden.
Zeer forse keratoconus of onvoldoende zicht na crosslinking of intacsHierbij is een hoornvliestransplantatie nodig, ofwel alleen voor het
bovenste laagje (DALK of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), ofwel een
hoornvlies van volledige dikte (PKP of Penetrating KeratoPlasty)

1. Harde contactlenzen en sclerale contactlenzen

Deze lenzen worden aangepast door een gespecialiseerde opticien, na een voorschrift van de oogarts. Doordat dit harde lenzen zijn, gaan ze de onregelmatige vorm van het hoornvlies kunnen compenseren en het zicht weer beter maken. Let wel: ze zorgen er niet voor dat de aandoening stabiel wordt. Vaak zijn er verschillende aanpassingen nodig om de beste harde contactlenzen te vinden, en meer dan de helft heeft hier een goed resultaat mee. Een deel zal zijn zicht echter nooit voldoende vinden, of heeft teveel last van de contactlens. Dan kunnen nog specialere lenzen geprobeerd worden zoals hybride lenzen (lenzen met een harde kern maar zachte buitenkant) en sclerale lenzen (lenzen die veel breder zijn dan de gewone harde lenzen), of kan een ingreep met intracorneale ringsegmenten (INTACS, cfr hieronder) overwogen worden om al een deel van de onregelmatigheid van het hoornvlies af te vlakken.

2. Corneale crosslinking

Corneale crosslinking zorgt voor een steviger hoornvlies, en gaat in 95% van de gevallen ervoor zorgen dat het zicht niet meer achteruit gaat. Let wel: deze ingreep zorgt (in principe) niet voor een duidelijke verbetering van het zicht. Crosslinking is eigenlijk een zeer natuurlijk fenomeen: door UV licht ondergaat elk hoornvlies elke dag een kleine crosslinking. UV licht zorgt voor meer en stevigere verbindingen tussen de collegeenlamellen van het hoornvlies (“crosslinks”). Daarom worden veel patienten met keratoconus zuiver door de leeftijd stabiel.  Een ingreep met UV crosslinking gaat dat proces echter instant maken: eerst wordt het hoornvlies ingedruppeld met riboflavine, en daarna belichten we het hoornvlies met een UV licht gedurende 10 minuten.  Of we al dan niet crosslinking gaan overwegen hangt af van de leeftijd, de stabiliteit en de dikte van het hoornvlies.

Het grote voordeel is dat er hierdoor zeer vaak volledige stabiliteit ontstaat. Het nadeel is dat de genezingstijd na een crosslinking zeker een week bedraagt, waarvan de eerste drie dagen er forse pijn kan zijn, branderigheid en irritatie. De risico’s zijn klein, maar nooit nul: sommige patienten ontwikkelen wat littekenweefsel (haze) die het zicht kan verminderen, of er kan een infectie ontstaan in de eerste dagen na de ingreep.

3. Intracorneale ringsegmenten (INTACS en Keraring)

intacs

Deze ingreep gaan we overwegen indien we het zicht met harde contactlenzen onvoldoende goed krijgen. Hierbij gaan we in het hoornvlies kleine halve ringetjes plaatsen (intracorneale ringsegmenten, van het type INTACS of Keraring) die het hoornvlies weer steviger maken en de grote onregelmatigheden afvlakken. Vroeger werd dit geplaatst door eerst met een mesje een tunneltje te maken in het hoornvlies; nu kunnen we deze tunneltjes zeer precies maken met onze Visumax Femtosecond laser. Dit duurt een 15 tal seconden. Daarna gaan we in dit tunneltje een ringsegment schuiven, die meer stevigheid en regelmatigheid biedt.  De ingreep gebeurt onder druppelverdoving, en is pijnloos.  Nadien kan je de eerste dagen wel een licht schurend gevoel hebben, of een wat droger oog.

Het voordeel is dat we bij 65% van de patiënten een duidelijk scherper zicht zien met de bril (of contactlens) nadien. Bij 20% is de winst eerder beperkt, en bij 5 a 10% is er verslechtering van het zicht. In principe kan deze INTAC  dan weer verwijderd worden en krijgen we de situatie als voor de behandeling. Reken wel dat er vaak maanden tijd nodig is eer het effect van deze ingreep voor de patiënt zichtbaar is.  De risico’s zijn eerder beperkt: het resultaat kan tegenvallen waardoor het ringsegment weer verwijderd moet worden, zeer zeldzaam kan er een infectie ontstaan of de INTAC kan bloot komen te liggen in een te dun hoornvlies.

4. Excimerlaserbehandeling (Topoguided PRK)

De excimerlaser is iets wat we zeer frequent gebruiken om mensen van hun bril of lenzen af te helpen. Bij keratoconus echter is het nooit de bedoeling om de patiënt brilvrij te krijgen, alleen om het zicht mét de bril scherper te krijgen dan voordien. Hier gaat op voorhand het hoornvlies gescand worden, en kijken we waar juist de uitstulping van het hoornvlies zit: er wordt een topografie gemaakt, een soort van hoogtekaart van het hoornvlies. Dan gaan we met de excimerlaser deze uitstulping licht gaan afvlakken, met een 20 à 30 micrometer. We zien dat dit dan vaak een winst in zicht oplevert. We kunnen zo’n ingreep echter alleen doen samen met crosslinking, of wanneer crosslinking reeds vroeger is gebeurd. Dit is omdat de excimerlaser het hoornvlies wat zal verdunnen, en je dus de stevigheid van crosslinking of intacs nodig hebt. Nadelen van dergelijke ingreep is een klein risico op infectie, en een klein risico op littekenvorming (haze). Tijdens de ingreep wordt hier een speciaal produkt gebruikt (mitomycine) om dit zoveel mogelijk te beperken.

5. Cornea transplantatie

Wanneer de keratoconus te vergevorderd is, of indien bij een ingreep een zeldzame verwikkeling zou ontstaan, kan een hoornvlies transplantatie overwogen worden. Er bestaan hier twee types van: ofwel wordt alleen het voorste, dun laagje van het hoornvlies getransplanteerd: dit noemt een DALK (deep anterior lamellar keratoplasty). Het onderste deel van het hoornvlies blijft dus behouden, waardoor je een wat regelmatiger resultaat hebt.

Soms dient er een volledig nieuw hoornvlies geplaatst te worden, dit heet een PKP (penetrating keratoplasty). Dit hoornvlies heeft dan minder steun bij het inhechten, waardoor het resultaat wat onregelmatiger is dan bij een DALK. Een nadeel van zo’n ingrepen is dat het zicht onvoorspelbaarder is, en zeer veel afhangt van de ervaring en handigheid van de chirurg.  Een bijkomend nadeel is dat zo’n hoorvlies meestal na 10 a 15 jaar vervangen moet worden.  Dergelijke ingrepen gebeuren in een universitair of tertiair centrum.