Wat zijn krasjes?

Krasjes plaatsen onder plaatselijke verdoving (ofwel de medische term ‘radiale keratotomie’ of ‘radiaire keratotomie’) was voordat de laser voor je ogen ontwikkeld was een populaire techniek om van je bril af te raken. De oogarts of chirurg kon met deze krasjes de bijziendheid (myopie) van het oog corrigeren.

Bij die methode ging de oogchirurg met een micromesje insnijdingen plaatsen in het hoornvlies, vanuit de periferie naar het centrum. Die zeer fijne insnijdingen gaan tot 90% diep in het hoornvlies. Hierdoor verzwakt het hoornvlies wat zodat die centraal platter wordt en de focus van het oog dus verandert. Op zich zag je na deze techniek wel verbetering, maar het was een zeer onnauwkeurige techniek. De nauwkeurigheid van incisies (krasjes) op de ogen is ongeveer 20 micron, terwijl de huidige excimer laser (wanneer je je ogen laat laseren) tot 0.5 micrometer fijn kan werken.

Een groot nadeel van de behandeling radiale keratotomie is ook het nachtzicht: vaak komen de krasjes in het centrale deel van het hoornvlies. Wanneer je pupil ’s nachts groter wordt om meer licht door te laten, kunnen die krasjes ook je gezichtsscherpte verstoren: je ziet lichten dan als grote sterren. Dat is de reflectie van de krasjes in het hoornvlies. Een tweede nadeel is de instabiliteit op lange termijn: we zien nu dat het hoornvlies op lange termijn na krasjes nog platter wordt dan net na de behandeling.

Een voorbeeld: als iemand met een oog van -3 een behandeling deed met krasjes in 1995, was (hopelijk) de sterkte nadien ongeveer 0. Hierdoor ziet de patiënt dus goed van veraf, zonder bril. Maar als het hoornvlies nadien nog platter wordt, wordt de sterkte voor veraf plots positief: dan heb je een bril nodig van +1 of +2 voor veraf.

Wat kan je laten doen om het zicht na krasjes weer beter te maken?

Druppels om je nachtzicht te verbeteren

Veel mensen die vroeger keratotomie hebben gehad, hebben last van minder goed nachtzicht. Dat komt omdat de pupil van het oog ’s nachts groter wordt (om meer licht binnen te laten) en de krasjes plots te zien zijn. Lichten kan je dan zien als sterren en soms is dit zodanig storend dat je niet meer met de auto kan rijden of andere dagelijkse bezigheden kunt doen. Er zijn oogdruppels die de pupil ’s nachts kleiner maken zodat die sterren (hopelijk) minder gaan storen.

Ze zijn niet altijd effectief, maar ze zijn zeker de moeite om uit te testen wanneer je nachtzicht is verminderd door radiale keratotomie. De sterkste soort oogdruppels zijn de miotica (zoals pilocarpine, isoptocarpine). Ze geven een fors kleinere pupil maar kunnen als nadeel soms hoofdpijn geven. Een tweede soort druppel is Alphagan. Die druppel wordt eigenlijk voorgeschreven aan glaucoom patiënten maar heeft als extra effect dat de pupil zal veranderen en dus wat kleiner wordt. Beide druppels hebben een voorschrift nodig; ze duren 30 minuten om in te werken dus best een half uur voor het autorijden indruppelen.

Harde contactlenzen

Harde contactlenzen gaan de radiale keratotomie beter aanpakken. Bij krasjes is het hoornvlies te plat geworden en vaak ook onregelmatig vervormd. Wanneer hier een harde contactlens geplaatst wordt zal die optisch gaan werken als een nieuw regelmatig optisch oppervlak zodat het gezichtsvermogen zal corrigeren. Het probleem met harde contactlenzen is dat die moeilijk zijn om aan te passen na radiale keratotomie.

Soms is het hoornvlies zodanig vlak en onregelmatig geworden dat ze ofwel heel oncomfortabel zitten ofwel te los zodat ze snel kunnen uitvallen. Je kan dan ook een sclerale lens proberen: dat is een harde contactlens die veel breder is zodat deze beter blijft zitten. Maar ze zijn wel veel omslachtiger om in te steken en kunnen zorgen voor ongemak. Lenzen aanpassen lukt dus niet altijd, maar is wel de beste mogelijkheid. Het loont dus zeker de moeite om bij een verslechtering van het gezichtsvermogen na krasjes deze behandeling uit te proberen.

Om deze lenzen aan te passen aan je oog heb je een goede contactlensspecialist nodig die regelmatig zo’n harde en speciale lenzen aanpast. Best informeer je bij je oogarts welke contactlensspecialist in de buurt hiervoor de nodige know-how heeft.

Een ooglaserbehandeling

Wanneer we de ogen laseren kunnen we makkelijk en zeer precies de sterkte van het oog aanpassen. Het probleem bij krasjes is dat het oppervlak onregelmatig is waardoor het veel complexer (en onvoorspelbaarder) is om de complicaties corrigeren. We zien ook dat de incisies zelf vaak fors littekenweefsel kunnen geven na de laser, waardoor we dit vaak gaan afraden.

De enige mogelijke techniek is een oppervlakte laserbehandeling met behulp van LASEK en mitomycine om het littekenweefsel te beperken. Maar ook wanneer men een laser gebruikt is dat ten dele onvoorspelbaar.

Een lensimplantatie

Deze operatie doen we al regelmatig na radiale keratotomie. Meestal omdat er cataract in het oog is ontstaan (dan is de ingreep terugbetaald) of omdat de patiënt toch minder afhankelijk wil zijn van brillen (dan is de operatie niet terugbetaald). Sowieso kunnen we bij deze operatieve behandeling alleen een monofocale lens op het oog plaatsen: een lens die gefocust is voor veraf. Dichtbij is dan nog een leesbril nodig.

Multifocale lenzen gaan we zeker vermijden omdat die de scherpte van de ogen nog verder kunnen verminderen. Bij het meten en berekenen van de sterkte van zo’n inplantlens zijn er nog duidelijke onnauwkeurigheden: de kans is dus nog groot dat je na zo’n ingreep en het herstel nog steeds een lichte bril kan nodig hebben om een goede gezichtsscherpte te hebben. Ook gaan de krasjes nog altijd ’s nachts hun effect hebben. Het nachtzicht zal met gewone oogoperaties zoals bij cataract dus meestal niet veel verbeteren.

Een lensimplantatie met een extra pinhole lens

Dit is voor ons de beste ingreep wanneer de gezichtsscherpte na het plaatsen van de insnijdingen (radiaire keratotomie) echt problematisch is. Wanneer het hoornvlies onregelmatig is zal een gewone implantlens wel de bijziendheid (myopie) wat corrigeren, maar de onregelmatige fouten van het hoornvlies wordt hierbij niet gecorrigeerd.

Daarom plaatsen we met de operatieve behandeling voor de inplantlens nog een pinhole lens: dit is een dunne lens met een klein centraal gaatje zodat het ‘pinhole effect’ wordt toegepast. Wanneer lichtstralen door een zeer klein gaatje gaan (pinhole) ga je alles hiermee veel scherper zien. Dat gewenste effect krijg je dan ook met die lens. Het kan bij complicaties (zoals bijvoorbeeld een infectie) ook weer verwijderd worden. Ze groeit niet vast zoals bij een operatie van een standaard inplantlens in het oog.

Er zijn ook mogelijke complicaties en nadelen verbonden aan zo’n operatie:

Het nachtzicht wordt iets donkerder omdat er minder lichtstralen in het oog binnenkomen na de operatie. Maar we merken bij studies (en in de praktijk) dat dit nadeel meevalt. Wanneer we zo’n lens plaatsen na radiale keratotomie (radial keratotomy of radiaire keratotomie) verkiezen patiënten het gezichtsvermogen ’s nachts van het oog waar de pinhole lens is geplaatst boven de ogen met alleen de standaard lens. Bij zeldzame aandoeningen aan het perifere netvlies moet de lens van de patiënt weer worden verwijderd. Courante aandoeningen zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie kunnen nog perfect worden behandeld omdat die centraal op het netvlies gebeuren en onze apparatuur kan perfect metingen doen door het pinhole gaatje.

Maar een probleem aan het perifere netvlies (een netvliesscheurtje bijvoorbeeld) is veel moeilijker te behandelen omdat we door dit gaatje de zijkanten van het netvlies niet meer goed kunnen zien. Daarom gaan we met een operatieve behandeling zo’n lens alleen plaatsen bij een patiënt die reeds een ‘achterste glasvochtloslating’ heeft ondergaan. Wanneer het glasvocht niet meer vastzit aan het netvlies is de kans op zo’n netvliesscheurtjes in de ogen zeer klein. Bij een hoornvlies dat fors onregelmatig is geworden na radiale keratotomie is deze lens (ondanks ook zijn nadelen hierboven) een oplossing die de gezichtsscherpte veel beter kan krijgen.